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Actualité Médicale : Héparine et Thrombopénie

L’atteinte par le SARS-COV2 implique des prescriptions plus fréquentes d’héparine à dose préventive pour prévenir le risque de thrombose de la COVID 19.

Le Professeur Elalamy, à la journée De BROCA du 2 Octobre 2020, alerte sur le risque de thrombopénie induite à l’Héparine ( TIH) chez le sujet âgé :

La TIH est un syndrome clinico-biologique induit par des anticorps d’isotype IgG, qui reconnaissent presque toujours le facteur 4 plaquettaire (FP4) modifié par l’Héparine, avec une activation plaquettaire intense associée à une génération explosive de thrombine pouvant aboutir à des thromboses veineuses et/ou artérielles. La thrombopénie résulte de l’activation massive des plaquettes et de leur élimination majorée par le système des phagocytes mononucléés.

Le sujet âgé est à risque de TIH en raison de plusieurs facteurs :

  • Sepsis et inflammation fréquents.
  • Hyperréactivité plaquettaire.
  • Antécédent de thrombose.
  • Antécédent de traitement par Héparine qui multiplie par 5 le risque de TIH.
  • Utilisation fréquente de Calciparine en cas d’insuffisance rénale, or les Héparines non fractionnées sont 10 fois plus à risque de TIH que les Héparines de bas poids moléculaire. "plus c’est grand, plus c’est méchant ; plus c’est petit, plus c’est gentil" 

 

Bilan de la TIH :

Noter "recherche TIH" sur l’ordonnance de biologie à la recherche d’anticorps :

  • Anticorps antifacteurs 4 plaquettaire (F4P).
  • Test d’activation plaquettaire ( IgG).

    Echo Doppler veineux des membres inférieurs car risque de thrombose+++

 

Aide au diagnostic de TIH avec le score de probabilité des 4T
Thrombopénie Au taux le plus bas 20-100g/l Ou chute >50% 10-19g/l ou chute 30-50% <10g/lou chute <30%
Timing chute plaquette J 5-10 ou <J1 avec Héparine dans les 30 jours avant >J10 ou <J1 avec Hépartine 31-100J avant ou ? car pas de NFS <=J4 sans Héparine récente
Thrombose Prouvée ou nécrose cutanée Récidive ou extension de la thrombose Aucune
Autres causes de Thrombopénie Aucune cause évidente possible définie
SCORE 2 1 0

Rique élevé si score entre 6 et 8 : Arrêter Héparine et switch pour Danaparoïde

Intermédiaire si score entre 4 et 5 : Arrêt Héparine à discuter selon résultat AC anti F4P.

Faible si score entre 0 et 3 : Continuer Héparine.

Conduite à tenir en cas de TIH :

  • Arrêter l’Héparine.
  • Substituer par Danaparoïde sodique à dose curative en IV SE ( ou Argatroban si cl creat <= 30).
  • Surveiller taux de plaquette chaque jour.
  • Déclaration obligatoire au centre de pharmacovigilance.